Odszkodowanie z polisy NW i ubezpieczenia grupowego

 

Kancelaria Adwokat Anna Konrady – Jarocin

Jako adwokat praktykujący w Jarocinie i południowej Wielkopolsce od wielu lat, specjalizuję się w sprawach dotyczących odszkodowań z różnych rodzajów ubezpieczeń. Oprócz popularnych ubezpieczeń komunikacyjnych (OC, AC), istnieją również inne rodzaje polis, z których można dochodzić odszkodowań – takie jak ubezpieczenia NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków) oraz ubezpieczenia grupowe. Z mojego doświadczenia w prowadzeniu spraw przed sądami w Jarocinie, Pleszewie czy Kaliszu wynika, że ubezpieczyciele stosują podobne praktyki przy likwidacji szkód z tych polis jak w przypadku innych rodzajów ubezpieczeń – często zaniżając należne świadczenia lub całkowicie odmawiając ich wypłaty.

Ubezpieczenie NNW – kiedy przysługuje odszkodowanie?

Ubezpieczenie NNW jest jednym z najpopularniejszych ubezpieczeń w Polsce. Spotykamy je jako:

• Dodatek do ubezpieczenia OC pojazdu
• Obowiązkowe ubezpieczenie szkolne
• Element ubezpieczenia turystycznego
• Komponent ubezpieczeń sportowych
• Samodzielny produkt ubezpieczeniowy

Polisa NNW przewiduje najczęściej wypłatę świadczeń w następujących przypadkach:

1. Uszczerbek na zdrowiu

Podstawowym świadczeniem jest odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu, którego wysokość zależy od stopnia uszczerbku określonego na podstawie tabeli uszczerbkowej ubezpieczyciela. Tabele te różnią się od tabel ZUS i mogą się różnić także między poszczególnymi ubezpieczycielami.

Z mojej praktyki w sądach w Jarocinie i Kaliszu wynika, że ubezpieczyciele często zaniżają stopień uszczerbku na zdrowiu, co bezpośrednio przekłada się na niższe odszkodowanie.

2. Poważne zachorowania

Wiele polis NNW obejmuje także wypłatę świadczenia w przypadku zdiagnozowania poważnych chorób, takich jak:

• Nowotwór
• Zawał serca
• Udar mózgu
• Stwardnienie rozsiane
• Toczeń układowy

Każdy ubezpieczyciel definiuje te choroby w OWU (Ogólne Warunki Ubezpieczenia) – często w sposób bardzo szczegółowy, co może być podstawą do odmowy wypłaty świadczenia.

3. Pobyt w szpitalu

Polisy NNW mogą obejmować także świadczenie za pobyt w szpitalu, które najczęściej obliczane jest jako iloczyn stawki dziennej i liczby dni hospitalizacji. Niektóre polisy przewidują wyższe stawki za pobyt na OIOM lub w związku z określonymi schorzeniami.

4. Zwrot kosztów leczenia

Polisa może również obejmować zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji czy zakupu leków i sprzętu ortopedycznego związanych z nieszczęśliwym wypadkiem.

Czym jest nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu ubezpieczycieli?

Definicja nieszczęśliwego wypadku jest kluczowa dla wypłaty świadczenia z polisy NNW. Standardowo określa się go jako:

“Nagłe, gwałtowne i niezależne od woli ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które spowodowało obrażenia ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć.”

Każdy element tej definicji ma znaczenie:

• Nagłość i gwałtowność – wykluczają zdarzenia rozwijające się powoli (np. choroby zawodowe)
• Niezależność od woli – wyklucza zdarzenia spowodowane celowo
• Przyczyna zewnętrzna – to jeden z najczęściej kwestionowanych elementów, ubezpieczyciele często odmawiają wypłaty, twierdząc że zdarzenie miało przyczynę wewnętrzną (np. chorobową)

Z mojej praktyki w sprawach odszkodowawczych w sądach w Jarocinie i Kaliszu wynika, że właśnie na brak przyczyny zewnętrznej ubezpieczyciele najczęściej powołują się, odmawiając wypłaty świadczenia.

Wysokość odszkodowania z polisy NNW

Wysokość świadczenia zależy przede wszystkim od sumy ubezpieczenia określonej w polisie, która z kolei uzależniona jest od wysokości opłacanej składki. Odszkodowanie może być wypłacane:

1. Jako określona kwota za konkretne zdarzenie (np. 50 000 zł za śmierć, 100 000 zł za zawał serca)
2. Jako procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi uszczerbku na zdrowiu (np. przy sumie ubezpieczenia 50 000 zł i 10% uszczerbku wypłata wyniesie 5 000 zł)
3. Jako iloczyn stawki dziennej i liczby dni (np. 100 zł za dzień pobytu w szpitalu)

Ubezpieczenia grupowe – specyfika i zakres

Ubezpieczenia grupowe, z najpopularniejszą w Polsce polisą typu P oferowaną przez PZU, to kompleksowe ubezpieczenia życiowe i zdrowotne oferowane najczęściej pracownikom przez pracodawców. Obejmują one szerszy zakres zdarzeń niż standardowe polisy NNW, w tym:

• Śmierć ubezpieczonego (z różnych przyczyn)
• Śmierć członków rodziny
• Urodzenie dziecka
• Poważne zachorowania
• Pobyt w szpitalu (z różnych przyczyn)
• Operacje chirurgiczne
• Trwały uszczerbek na zdrowiu

Najczęstsze przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania

Z mojego doświadczenia w prowadzeniu spraw odszkodowawczych w Jarocinie i południowej Wielkopolsce wynika, że ubezpieczyciele najczęściej odmawiają wypłaty świadczeń z polis NNW i ubezpieczeń grupowych z następujących powodów:

1. Karencja ubezpieczenia – zdarzenie nastąpiło w okresie, w którym ochrona jeszcze nie obowiązywała (zwykle pierwsze miesiące po zawarciu umowy)
2. Niespełnienie definicji zdarzenia – np. zawał serca nie spełnia wszystkich kryteriów medycznych określonych w OWU
3. Brak trwałego uszczerbku – ubezpieczyciel uznaje, że doznane obrażenia nie skutkują trwałym uszczerbkiem na zdrowiu
4. Brak przyczyny zewnętrznej – ubezpieczyciel twierdzi, że zdarzenie miało podłoże chorobowe, a nie wypadkowe
5. Wpływ alkoholu lub narkotyków – większość polis wyklucza odpowiedzialność, jeśli do wypadku doszło pod wpływem alkoholu lub innych substancji odurzających
6. Wina umyślna – ubezpieczyciel twierdzi, że ubezpieczony celowo doprowadził do zdarzenia

Przykładowa sprawa z mojej praktyki

Mieszkaniec gminy Kotlin zgłosił się do mojej kancelarii w Jarocinie po tym, jak ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu. Klient uległ wypadkowi podczas pracy w gospodarstwie rolnym – podczas naprawy maszyny doznał urazu kręgosłupa. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia, twierdząc, że zdarzenie nie miało charakteru nieszczęśliwego wypadku, ponieważ nie było spowodowane przyczyną zewnętrzną, a jedynie nieprawidłowym dźwignięciem ciężaru przez poszkodowanego.

Po analizie dokumentacji medycznej i okoliczności zdarzenia, złożyliśmy pozew do Sądu Rejonowego w Jarocinie. W toku postępowania wykazaliśmy, że do urazu doszło na skutek nagłego osunięcia się części maszyny, co stanowiło przyczynę zewnętrzną wypadku. Dodatkowo, powołany w sprawie biegły ortopeda określił uszczerbek na zdrowiu klienta na 15%. Sąd podzielił nasze stanowisko i zasądził należne świadczenie wraz z odsetkami.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmawia wypłaty?

Jeśli otrzymałeś decyzję odmowną od ubezpieczyciela, warto podjąć następujące kroki:

1. Dokładnie przeanalizuj OWU – sprawdź, czy decyzja ubezpieczyciela jest zgodna z warunkami polisy
2. Złóż reklamację – każdy ubezpieczyciel ma procedurę reklamacyjną, umożliwiającą ponowne rozpatrzenie sprawy
3. Skonsultuj się z prawnikiem – adwokat specjalizujący się w sprawach odszkodowawczych pomoże ocenić szanse na uzyskanie świadczenia
4. Rozważ drogę sądową – jeśli reklamacja zostanie odrzucona, można dochodzić roszczeń przed sądem

Z mojej praktyki w sprawach ubezpieczeniowych prowadzonych w sądach w Jarocinie, Pleszewie i Kaliszu wynika, że reklamacje rzadko przynoszą pozytywny skutek, natomiast droga sądowa daje realną szansę na uzyskanie należnego świadczenia.

Dlaczego warto skorzystać z pomocy adwokata?

Sprawy dotyczące świadczeń z polis NNW i ubezpieczeń grupowych są często skomplikowane ze względu na szczegółowe definicje zawarte w OWU. Jako adwokat z doświadczeniem w sprawach odszkodowawczych w Jarocinie i okolicach oferuję:

1. Profesjonalną analizę dokumentacji – ocenę polisy, OWU i dokumentacji medycznej pod kątem szans na uzyskanie świadczenia
2. Zgromadzenie odpowiednich dowodów – w tym opinii lekarskich potwierdzających związek przyczynowy między wypadkiem a uszczerbkiem na zdrowiu
3. Reprezentację przed sądem – prowadzenie sprawy na każdym etapie postępowania, od złożenia pozwu po egzekucję zasądzonego świadczenia
4. Znajomość lokalnej praktyki sądowej – wieloletnie doświadczenie w prowadzeniu spraw przed sądami w Jarocinie, Pleszewie i Kaliszu

Co istotne, w sprawach o świadczenia z ubezpieczeń NNW i grupowych często kluczową rolę odgrywa opinia biegłego lekarza. Doświadczony adwokat wie, jakie pytania powinny zostać zadane biegłemu, aby kompleksowo ocenił stan zdrowia poszkodowanego i związek między wypadkiem a doznanym uszczerbkiem.

Z mojego doświadczenia wynika, że świadczenia przyznawane przez sąd są zazwyczaj znacząco wyższe od tych proponowanych przez ubezpieczycieli, co z nadwyżką rekompensuje koszty obsługi prawnej.

Potrzebujesz pomocy prawnej? Skontaktuj się z Kancelarią w Jarocinie:

Adwokat Anna Konrady Kancelaria Prawna ul. Aleja Niepodległości 6, 63-200 Jarocin tel. +48 575 641 021